ERAS protokollerinin temel ögeleri

Pek çok bilim alanına özel ERAS rehberleri geliştirildiği için burada sadece hepsinde ortak olan ögelere yer verilmiştir. Alana spesifik durumlar ve açıklamalar hakkında orjinal rehberlere başvurmak uygun olacaktır.

Preoperatif	İntraoperatif	Postoperatif
Hastanın bilgilendirilmesi	Anestezi protokolü	Nazogastrik sondanın kullanımı
Prehebilitasyon
Preoperatif barsak temizliği	Cerrahi kesilerin seçimi	İdrar kateteri
Preoperatif açlık	İntraoperatif hipoterminin önlenmesi	Kan şekeri yönetimi
Beslenme durumunun değerlendirilmesi ve gerekliyse nütrisyonel destek	Postoperatif bulantı ve kusmanın multimodal yönetimi	Gastrointestinal motilitenin uyarılması
Preoperatif optimizasyon	Perioperatif sıvı yönetimi	Postoperatif analjezi
Anestezi öncesi medikasyon	Drenlerin kullanımı	Postoperatif beslenme
Tromboemboli profilaksisi		Erken mobilizasyon
Antimikrobial profilaksi		Taburcu
Ameliyat yerinin hazırlığı		Takip ve sonuçların denetimi

Hastanın bilgilendirilmesi

Başına gelecekleri bilmeyen hasta mutlaka endişe yaşayacaktır. Bu nedenle hasta ilk karşılaşmada yazılı ve sözlü olarak bilgilendirilmelidir. Bu görüşme hastanın hastanede kalış süresi boyunca yaşayacakları hakkında detayları içermelidir ve mümkünse cerrah, anestezist ve hemşire tarafından yapılmalıdır. Ameliyat öncesi hazırlık, ağrı, oral gıda alımı ve erken mobilizasyon gibi kavramlar hastaya anlatılmalıdır. Burada önemli nokta hastanın sadece pasif olarak bilgilendirilmesi değil, tüm süreçte yükleneceği rolün anlatılmasıdır. Böylece hasta aktif rol alacak ve iyilik halinin önemli bir belirleyicisi olan anksiyeteyi daha az oranda yaşayacaktır.

Preoperatif barsak temizliği

Kolon cerrahisi öncesinde barsak hazırlığı uygulamaları uzun yıllardır geleneksel olarak devam etmektedir. Oysa yakın geçmişte yayınlanan meta-analizler kolon cerrahisi öncesi uygulanan barsak temizliğinin anastomoz kaçaklarını önleyici bir etkisi olmadığını aksine bu riski anlamlı oranda arttırdığını, üstelik özellikle yaşlı hastalarda ciddi sıvı elektrolit dengesizliklerine yol açtığını ortaya koymuştur. Bu nedenle, intraoperatif kolonoskopi planlanan hastalar dışında barsak temizliği yapılmamalıdır. Çok aşağı rektal anastomozlar için optimum rutinin belirlenmesi amacıyla daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Ancak, anastomozu korumak amacıyla bir saptırıcı ostomi açılacaksa, distal barsak temizlenmelidir. Kolon cerrahisi dışındaki majör ameliyatlarda barsak temizliği ise kontrendikedir.

Preoperatif açlık yerine oral karbonhidrat yüklemesi

Preoperatif beslenme

Elektif büyük bir ameliyat geçirecek her hastanın beslenme durumu mutlaka değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede pek çok farklı yöntem kullanılabilirse de en fazla önerilenler sübjektif global değerlendirme (SGD) ve NRS-2002’dir. Vücut kitle indeksi de beslenme durumu hakkında bilgi verebilir. SGD-C veya NRS-2002 skoru 3’ün üzerinde çıkan hastalara preoperatif nütrisyon destek planlaması yapılmalıdır. Bu planlama klinik nütrisyon konusunda çalışan ekipler tarafından düzenlenmelidir ve ameliyat belirli süre (genellikle 7-10 gün yeterli olur) ötelenmelidir.

Preoperatif optimizasyon

Preoperatif kardiyo-pulmoner hazırlık konusunda son 30 yılda pek çok gelişme kaydedilmiş ve bunun sonucunda mortalite oranları aşağıya çekilebilmiştir. Ancak, obezite, diyabet, modern yaşam tarzı, hipertansiyon ve yaşlılık gibi nedenlerle komplikasyon oranlarında aynı başarı sağlanamamıştır. Bu anlamda başarı sağlamak için büyük ameliyat geçirecek bütün hastaların genel durumları en üst düzeye getirildikten sonra ameliyat edilmelidir. Son yıllarda postoperatif rehabilitasyon kavramı yerine preoperatif prehabilitasyon konusu geliştirildi. Ameliyattan 8 hafta önce sigara ve alkolün bırakılması, egzersiz programları, gerekli konsültasyonların yapılarak yandaş hastalıklardan doğabilecek riskin azaltılması ve benzer pek çok konuyu içeren hazırlık yapıldıktan sonra hasta ameliyat edilmelidir.

Premedikasyon

Opioidler, uzun süreli etkili sedatifler ve hipnotikler gibi uzun süreli etkili premedikasyonların yan etkileri hastanede kalma süresinde uzamaya neden olacak şekilde iyileşmeyi engellemektedir.Buna karşın kısa etkili anksiyolitikler iyileşmeyi veya hastanede kalma süresini uzatmamaktadır. Bu nedenle anestezi öncesi gereksiz premedikasyon uygulamalarından kaçınılmalıdır. Sadece, daha önceden bu tip ilaç kullanan hastalar psikiyatri konsültasyonu ile ilaçlarına devam edebilirler.

Tromboemboli profilaksisi

Meta-analizler subkütan düşük dozlu unfraksiyone heparin rejimlerinin kolorektal ameliyat geçiren hastalarda derin ven trombozu, pulmoner emboli ve mortaliteyi azaltmada etkili olduğunu göstermiştir. Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) ile unfraksiyone heparini karşılaştıran meta-analizlerde, etkinlik veya kanama riskinde farklılık saptanmamıştır. Günde bir defalık dozajı ve heparin kaynaklı trombositopeni riskinin daha az olması nedeniyle LMWH tercih edilmektedir. Antiagregan ilaçlar ve intravenöz dekstran derin ven trombozunun profilaksisi için daha az etkili olmasına karşın, pulmoner embolinin önlenmesinde etkili olabilir. Yan etki profilleri nedeniyle, sadece LMWH ve unfraksiyone heparinin kontrendike olduğu yüksek risk altındaki hastalara önerilebilir. LMWH uygulanan hastada sürekli epidural analjezinin güvenilirliği hakkında yeterli kanıt yoktur. LMWH’nin profilaktik dozları bir epidural kateterin takılmasından önce ve çıkarılmasından sonra en fazla 12 saat içinde verilmelidir. Nonsteroid anti-enflamatuvar ilaçlar ve LMWH’nin eşzamanlı kullanımı güvenli kabul edilmesine karşın, potansiyel bir epidural hematom riskinden bahsedilmektedir. Koagülasyonu etkileyen diğer faktörlere dikkat edilmelidir ve gereken durumlarda alternatif tromboprofilaksi yöntemleri (tromboemboli önleyici çoraplar, vb) kullanılmalıdır.

Antimikrobial profilaksi

Antibiyotik profilaksisi yerel ve üniversal rehberlere uygun olarak ve cilt kesisinden önce yapılmış olmalıdır. Tek doz yeterli olmakla birlikte 3 saatten uzun süren ameliyatlarda intraoperatif olarak tekrarlanması önerilir. Yeni antibiyotik jenerasyonları proflaksi amaçlı kullanılmamalıdır, enfeksiyöz komplikasyonlar için saklanmalıdır.

Anestezi protokolü

Uygulanacak cerrahi girişime göre en uygun anestezi yöntemi ile ilgili kesin bir bilgi olmamakla beraber, kısa etkili ajanların kullanılması rasyonel görünmektedir. Uzun etkili intravenöz opioidler (morfin sülfat, morfin hidroklorür, fentanil sitrat) yerine kısa etkili ajanlar (propofol, remifentanil hidroklorür) kullanmak, böylece proaktif iyileşmenin ameliyattan hemen sonra başlamasına izin vermek mantıklıdır. Kolon ameliyatlarında şiddetle önerilen midtorasik epidural anestezinin iki faydası olacaktır. Birincisi postoperatif dönemde daha düşük morbidite ile yeterli analjezinin sağlanmasıdır. İkincisi ise, midtorasik epidural blokaj adrenal bezlerde de blokaj yapacağından travmaya metabolik endokrin cevabı azaltacak olmasıdır. Böylece stres hormonlarının salınımı azalacak, postoperatif ileus süresi kısalacak ve postoperatif insülin direnci düşecektir. Sonuç olarak hastanın yaşayacağı metabolik travmanın şiddeti düşmüş, iyilik hali artmış ve hastanede kalış süresi azaltılmış olacaktır. Epidural anesteziye ait hematom, apse veya nörolojik hasar oluşma riski % 0,01 - 0,6 arasında olmasına rağmen, bu olasılık mutlaka göz önünde tutulmalıdır. İdeal anestezi ve analjezi sağlamak amacıyla kolon cerrahisi için en uygun yükseklik T 6–11 aralığıdır. Nörolojik komplikasyonlardan kaçınmak için kateter hasta uyanıkken yerleştirilmelidir. Ameliyat sırasında blokaj, sürekli lokal anestezik infüzyonu (örn. %0.1 - 0.25 bupivakain hidroklorür, veya %0.2 ropivakain hidroklorür) ve ilave olarak 4 - 10 mL/saat ile düşük bir opiat dozu (örn. 2.0-μg/mL fentanil sitrat veya 0.5 ila 1.0-μg/mL süfentanil sitrat) verilerek sağlanabilir. Küçük dozlardaki epidural opioidler analjezi sağlamada epidural lokal anestezikler ile sinerjik olarak hareket etmektedir. Torasik epidural infüzyona epinefrin ilavesi (1.5 - 2.0μg/mL) analjeziyi arttırmaktadır. Sonuç olarak, protokolde önerilen uygulama midtorasik epidural blokaj ve beraberinde kısa etkili anesteziklerle ameliyatın gerçekleştirilmesi ve postoperatif dönemde de midtorasik epidural kateter yolu ile analjezinin sağlanmasıdır.

Cerrahi kesilerin seçimi

Abdominal cerrahide kullanılan transvers veya eğri kesilerin longitidunal insizyonlara göre postoperatif ağrı ve pulmoner disfonksiyon açısından daha avantajlı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Ancak, birçok cerrah eksplorasyon avantajları nedeniyle longitidunal insizyonları tercih etmektedir. ERAS protokollerine göre kesinin şekli ile ilgili bağlayıcı bir unsur olmamakla birlikte, mümkün olan en kısa kesinin kullanılması gerekmektedir.

Nazogastrik tüp kullanımı

22 yıl önceki bir meta-analiz, nazogastrik tüpü olmayan hastalarda ateş, atelektazi ve pnömoni daha az olduğundan, kolorektal cerrahiden sonra rutin nazogastrik dekompresyondan kaçınılması gerektiğini göstermiştir. 5000’den fazla hastayı içeren 33 çalışmanın irdelendiği yakın tarihli bir Cochrane meta-analizi24 bunu doğrulamış ve aynı zamanda, nazogastrik dekompresyondan kaçınıldığında, hastaların barsak fonksiyonunun daha erken geri döndüğünü vurgulamıştır. Nazogastrik tüpün olması hastanın oral beslenmesini de geciktirir. Trakeal intübasyon sırasında mideye hava dolması gibi nadir durumlar dışında kolon cerrahisinde nazogastrik sondanın kullanım alanı yoktur. Ameliyat sırasında yerleştirilmiş bile olsa ameliyat sonunda çıkartılmalıdır.

İntraoperatif hipoterminin önlenmesi

Hipotermi sempatik deşarjı ve travmaya metabolik endokrin yanıtı uyararak ve koagülasyon sistemlerini bozarak kanamayı artırabilir. Bazı çalışmalarda ısıtma örtüsü kullanarak normoterminin korunmasının yara enfeksiyonlarını, kardiyak komplikasyonları, kanamayı ve transfüzyon gerekliliğini azalttığı gösterilmiştir. Sistemik ısıtmaya preoperatif başlayıp, ameliyatta devam edip, postoperatif 2 saate kadar uzatmak ek faydalar sağlayabilir.

Postoperatif bulantı ve kusmanın multimodal yönetimi

Postoperatif bulantı ve kusma hastanın erken dönemde oral alımını da kısıtlayacağı için mutlaka önlenmelidir. Bu amaçla antiemetiklerin kullanılmasının yanı sıra, özellikle ameliyat esnasında kusmayı uyaran ajanların kullanılmasından da kaçınılmalıdır. Postoperatif bulantı ve kusma için risk faktörleri kadın olmak, sigara içmeme, hareket rahatsızlığı öyküsü (veya postoperatif bulantı, kusma anemnezi) ve postoperatif opioid uygulamasıdır. Orta derecede risk (2 faktör) altındaki hastalar, başlangıçta deksametazon sodyum fosfat veya operasyonun sonunda serotonin reseptörü antagonisti ile profilaksi almalıdır. Yüksek riskteki hastalar (3 faktör), ameliyatın başında 4 - 8 mg deksametazon sodyum fosfat, ameliyatın sonlandırılmasından 30 - 60 dakika önce serotonin reseptörü antagonistleri veya droperidol veya 25 - 50 mg metoklopramid hidroklorür ile desteklenmiş, propofol ve remifentanil ile genel anestezi almalıdır.

Perioperatif sıvı yönetimi

Abdominal cerrahide geleneksel perioperatif intravenöz sıvı rejimleri ile hastalar ameliyat gününde 3.5 - 7 L, takip eden 3 - 4 gün boyunca 3 L’den fazla sıvı alabilir. Bu duruma bağlı 3 - 6 kg’lik ağırlık artışı olabilmektedir. Bu uygulamalar normal gastrointestinal fonksiyonun geri dönmesini geciktirebilir, yara ve anastomoz iyileşmesini bozabilir ve doku oksijenasyonunu etkileyebilir. Böylece uzun süre hastanede kalmaya neden olur. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda ortaya çıkan kanıtlar aşırı yükleme ve sıvı alımını kısıtlamanın postoperatif komplikasyonları önemli oranda azalttığına ve hastanede kalma süresini kısalttığına ve bu nedenle önerilmesi gerektiğine işaret etmektedir. Modern sıvı tedavisi anlayışında, hastayı dehidrate bırakmayacak kadar sıvı infüzyonu yeterli görülmektedir. Postoperatif intravenöz sıvı uygulamasını sınırlamanın en iyi yolu, intravenöz infüzyonları erken kesmek ve hemen oral sıvılara başlamaktır. Burada hedef ameliyattan sonraki ilk gün olmalıdır. Buna göre hastaya postoperatif 2 saatten sonra oral sıvı verilmeye başlanmalı ve ameliyat günü en az 800ml alması sağlanmalıdır. Oral sıvı alımı arttıkça parenteral sıvı miktarı azaltılmalıdır. İntraoperatif ve erken postoperatif erken dönemde özellikle epidural blokaja bağlı gelişebilecek hipotansiyonla mücadelede bile sıvı yerine vazopresör ajanların kullanılması önerilmektedir. Yüksek riskli hastalarda kalp debisinin ölçülerek hidrasyonun yapılabilmesi için transözefageal Doppler ultrasonografi uygun bir yol gösterici olabilir.

Karın drenleri

Elektif karın cerrahisinde dren kullanımının ameliyat sonuçlarına olumlu katkısını gösteren güncel bir çalışma yoktur. Bunun yanında dren varlığı hastanın mobilizasyonunu azaltmaktadır. Ayrıca, dren kullanımının anastomoz kaçakları üzerine etkisi olmadığı da gösterilmiştir. Bu nedenlerle drenlerin rutin kullanımından kaçınılmalıdır. Diğer sistem cerrahilerine ait rehberler de drenlerin gereksiz kullanımını kısıtlayan öneriler içermektedir.

Üriner kateterler

Mesane sondası üriner enfeksiyon ve mobilizasyonu kısıtlaması gibi dezavantajları nedeniyle erken dönemde alınmalıdır. Ancak, epidural blokaj sonucu idrar retansiyonu olasılığı artacağından, blokaj devam ettiği sürece sondanın tutulması gerekmektedir. Geniş pelvik diseksiyon yapılan ameliyatlarda üriner kateter yerine suprapubik kateterizasyon tercih edilmelidir.

Glukoz düzeyi yönetimi

ERAS protokolleri uygulandığında kan glukoz düzeylerinin yönetimi daha kolay olur. Pek çok öge ile hem metabolik stres ve hem de postoperatif insülin direnci minimalize edildiği için çok az hastada kontrolü güç hiperglisemi ile karşılaşılır. Diabetik hastalar preoperatif olarak iyi hazırlanmalı ve postoperatif dönemde de yakın izlenmelidir. Birçok rehberde önerildiği gibi, kan şekeri düzeyini 140-180 mg/dL dolaylarında tutmak hedeflenmelidir.

Gastrointestinal motilitenin uyarılması

Abdominal cerrahiden sonra geç taburcu olmanın temel nedeni olan postoperatif ileusun önlenmesi ERAS protokollerinin esas amacıdır. Postoperatif ileusun azaltılması veya tedavi edilmesinde şu anda hiçbir prokinetik ajan etkili olmamasına karşın, birçok başka müdahale başarılı olmuştur. Midtorasik epidural analjezi, intravenöz opioid analjeziyle kıyaslandığında, postoperatif motilite bozukluğunun önlenmesinde oldukça etkilidir. Ameliyat sırasında ve sonrasında aşırı sıvı yüklemesi gastrointestinal fonksiyonu bozmaktadır, bundan kaçınılmalıdır. Postoperatif erken dönemde gastrointestinal motilitenin uyarılması ve belki daha da önemlisi motiliteyi olumsuz etkileyecek ajanların kullanılmaması erken enteral beslenmenin sağlanabilmesi için şarttır. Bu amaçla epidural analjezi, opiadlardan ve aşırı hidrasyondan kaçınılması ve 2x1 gr/gün oral magnezyum oksid kullanılması gerekmektedir. Ayrıca, açık cerrahi ile kıyaslandığında laparoskopik yapılan ameliyatlarda barsak fonksiyonu daha erken geri döner ve oral diyet alımı daha hızlı bir şekilde sağlanır.

Postoperatif analjezi

Meta-analizler, hem açık hem de laparoskopik cerrahide ameliyattan sonraki 2 - 3 gün boyunca opioidler ile veya sürekli epidural lokal anestezik ile optimum analjezi sağlandığını göstermiştir. İntravenöz opioidler verildiğinde, aynı etkinlikte analjezi sağlamamaktadır ve epidural lokal anestezik tekniklere kıyasla cerrahi stres yanıtı üzerine daha düşük düzeyde faydalı etkiye sahiptir. Epidural blokajın uygulanmasından sonra splanknik sahanın perfüzyonu, kardiyak debide ve ortalama arteriyel basınçta bazı değişiklikler olmaktadır. Bu nedenle, kan basıncını dengelemek üzere vazopressörler düşünülmelidir. Kalp yetmezliği durumunda, kolon kan akımını iyileştirmek için yeterli bir prelod gerekir ki bunun için pozitif inotroplar zorunludur. Düşük doz noradrenalin ve dobutamin hidroklorür splanknik sahanın perfüzyonu için zararlı değildir. Ameliyattan sonraki ilk iki gün epidural kateter yoluyla devamlı analjezik infüzyonu ve buna ek olarak 4mg/gün parasetamol rutin olarak kullanılmalıdır. Eğer bu protokol yetersiz kalırsa aralarda nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar eklenebilir. Epidural kateterin çekilmesine yakın dönemde rutin analjezik olarak nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar başlanmalı ve taburcu olduktan sonra da ihtiyaç halinde kullanılmalıdır.

Postoperatif beslenme

Erken enteral veya oral beslenme ile konservatif oral gıda alımını karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar, elektif gastrointestinal rezeksiyondan sonra hastaları aç tutmanın hiçbir avantajı olmadığı sonucuna varmaktadır. Erken besleme hem enfeksiyon riskini hem de hastanede kalma süresini azaltmıştır ve yüksek bir anastomoz kaçağı riski oluşturmamıştır. Ancak, erken beslenen hastalarda kusma riski artmıştır ve multimodal motilite tedavisi eklenmediğinde, şişkinlik, pulmoner fonksiyonda bozukluk ve mobilizasyonda gecikme gibi sorunlar görülmüştür. Hastalar ameliyattan sonraki ikinci saatte oral sıvı, dördüncü saatte katı gıda almaya teşvik edilmelidir. Yeterli oral beslenme sağlanıncaya kadar oral nütrisyon solüsyonlarıyla destek verilmelidir. Beslenme durumunda bozukluk nedeniyle preoperatif nütrisyon desteği verilen hastalarda (özellikle kanserli hastalarda) ameliyat sonrası destek en az 8 hafta devam etmelidir. ERAS programlarında, ideal enerji ve protein alımına erişmek üzere oral beslenme ürünleri operasyondan önceki gün ve operasyondan sonraki en az ilk 4 gün boyunca başarılı bir şekilde kullanılmıştır. Kombinasyon halinde kullanıldığında preoperatif oral karbonhidrat yüklemesi, epidural analjezi ve erken enteral beslenmenin, hiperglisemiye neden olmadan uygun nitrojen dengesi sağladığı gösterilmiştir.

Erken mobilizasyon

Ameliyat sonrası yatak istirahatı uzadıkça insülin rezistansı artar, kaslarda zayıflama ve kas kütlesi kaybı gelişir. Bunun yanı sıra pulmoner fonksiyonlarda bozukluk olur ve tromboemboli riski artar. Epidural analjezi birçok açıdan önemli olduğu gibi erken mobilizasyonda da kilit rol oynamaktadır. Hastanın ağrısının kesilip hareket edebileceği fiziksel şartların sağlanması hedeflenmelidir. ERAS protokolüne göre, hastanın ameliyat günü 2 saat, takip eden günlerde ise taburcu olana kadar günde 6 saat yatak dışında kalması sağlanmalıdır.

Hastaneden çıkış

Takip

Eve gönderilen hastalar 24 – 48 saat sonra telefon ile aranmalı ve durumları öğrenilmelidir. Herhangi bir sorun yaşanmazsa, postoperatif 7 – 10. günlerde yaranın kontrolü ve dikişlerin alınması için davet edilmelidir. Bu dönemde patoloji raporu da hazırlanmış olacağından, gerekiyorsa ilave onkolojik tedavi planlanmalıdır. Eve çıkarılan hastaların %1 – 3‘ünde anastomoz kaçağı veya başka bir majör komplikasyon gelişeceği aklıda tutulmalı ve her şikayet mutlaka dikkatle incelenmelidir. Sonraki görüşme postoperatif 30. gün telefon ile yapılabilir. 

Sonuçların denetimi

Klinik sonucu belirlemek ve protokolün başarılı şekilde uygulanmasını sağlamak için sistemik bir denetim zorunludur. Sonuçlar istenen kalite standartlarına erişemezse, başarısız uygulama ile uygulanan protokolden istenen etkinin elde edilmemesi arasında ayırım yapmak önemlidir. Benzer protokoller ve aynı kayıt yöntemlerini kullanan başka merkezlerle karşılaştırma yapmak gerekmektedir.