Haber Arşivleri

PANDEMİ SÜRECİNDE ERAS ve BİLİMSEL ETKİNLİKLERİN GELECEĞİ Online Toplantısı

Pandemi ile verdiğimiz uğraşta bir miktar düze çıktığımızı gördüğümüz şu günlerde biraz bilimsel, biraz da sosyal konuları konuşacağımız bir etkinlik ile biraraya gelmeyi arzuladık. 30 Mayıs 2020 Cumartesi günü saat 20.30’da Webex üzerinden bir sohbet toplantısı yapmayı planlıyoruz. Yaklaşık 1 saatlik toplantıda ‘’Pandemi Süreçlerinde ERAS’ın Perioperatif Yönetime Katkıları’’ ve ‘’Pandemi Sonrası Bilimsel Etkinlikleri Neler Bekliyor’’ konularında kısa birer sunum yapılacak ve sonrasında da sizlerin canlı olarak katılarak, sorabileceğiniz soru ve katkılar ile söyleşi gelişecek. 30 Mayıs 2020 Cumartesi günü saat 20.30’da sağlıkla buluşmak dileğiyle Bayramınızı kutlar, saygı ve sevgilerimizi sunarız.   ERAS Türkiye Derneği Yönetim Kurulu Başkanı Dr. Haldun Gündoğdu’nun davet videosu için tıklayınız.   Toplantıya katılacaklar için, Canlı Yayın linki: https://pleksus.webex.com/pleksus/onstage/g.php?MTID=ee0b734b0d171b9d199b956a2377deb62 Yayın Tarihi: 30 Mayıs 2020 Yayın Başlama Saati: 20:30 YouTube Canlı Yayın Linki: https://youtu.be/UPT6M-B2kTY      Toplantıya Katılım için Teknik Bilgiler: Canlı yayın Webex Uygulaması ile yapılmaktadır. Bilgisayarınız ile katılacaksanız: https://pleksus.webex.com/pleksus/onstage/g.php?MTID=ee0b734b0d171b9d199b956a2377deb62 adresinde yer alan "Tarayıcıyla Katıl" opsiyonu seçimi ile herhangi bir kurulum yapmanıza gerek yoktur. Ad, soyad, e-posta adresinizi girmeniz yeterlidir. Şifre alanını boş bırakınız. Mobil cihazınız ile katılacaksanız: App Store veya Google Play Store'dan Cisco Webex Meetings uygulamasını cihazınıza yüklemeniz gerekir.                 Lütfen canlı yayın linkine tıklamadan önce mobil cihazınıza uygulamayı indirin.   Cisco Webex uygulaması cihazınızda yüklü ise canlı yayın linkine tıkladığınızda otomatik olarak yayına bağlanırsınız.                  Mobil cihazlar için Cisco Webex Uygulaması indirme adresleri aşağıdadır.                  AppleStore: https://apps.apple.com/us/app/cisco-webex-meetings/id298844386                  Google Play: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.cisco.webex.meetings&gl=TR

ERAS Kursu 15 Haziran’da İstanbul’da

Derneğimizin 15 Haziran 2019 tarihinde düzenleyeceği ERAS Kursu İstanbul, Divan Asia Otel’de yapılacak.   Henrik Kehlet, Hans De Boer ve Angie Balfour gibi uluslararası alanda çok değerli bilim insanlarının katılacağı kurs boyunca eşzamanlı tercüme yapılacaktır. Katılımcı sayısının 100 kişi ile sınırlandırıldığı kurs hakkında detaylı bilgi almak için www.eraskurs2019.org adresi ziyaret edilebilir.

Bozok Üniversitesi’nde ERAS Farkındalık Çalıştayı Yapıldı.

Yozgat Bozok Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Tıp Fakültesi ve Derneğimiz tarafından düzenlenen ”ERAS Farkındalık Çalıştayı” 24 Nisan 2019 günü Yozgat Tıp Fakültesi konferans salonunda yapıldı. Yozgat Üniversitesi rektörü Prof. Dr. Salih Karacabey’in de katıldığı çalıştayda ERAS’ın temel konuları Derneğimiz Yönetim Kurulu üyelerinden Haldun Gündoğdu, Neslihan Alkış, Bahadır Bozkırlı ve Sağlık Bilimler Fakültesi Dr. Öğr. Üyesi Gökçen Aydın Akbuğa tarafından anlatıldı. Sağlık Bilimleri Fakültesi öğretim üyeleri tarafından büyük bir özenle hazırlanan çalıştaya ilgi ve katılım yüksek düzeyde oldu ve gün boyunca salon dolu idi. Tıp Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Ferit Çiçekoğlu ve Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Sevinç Polat etkinlik boyunca bütün katılımcılarla ilgilenerek, kusursuz bir evsahipliği yaptılar. TÜBİTAK tarafından desteklenen çalıştayda ERAS’a ilginin ve bilginin yeterli, implementasyon çalışmalarının başlatılması için isteğin de olduğu görüldü. Etkinlik, günün sonundaki tartışma oturumunun ardından işbirliğinin devam etmesi yönündeki dileklerle ve yeniden buluşmak ümidiyle sonlandı.

Kolorektal Cerrahi Kongresinde ERAS vardı

9 - 13 Nisan 2019 tarihleri arasında Antalya Regnum Carya Kongre Merkezi'nde yapılan ve XVII. Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Kongresi ile eşzamanlı olarak gerçekleştirien X. Kolorektal Cerrahi Hemşireliği Kongresi programında ERAS konusuna da yer verildi.   Kongre programı çerçevesinde 12 Nisan Cuma günü ”Kolorektal cerrahide hızlı iyileşme protokolleri” başlıklı oturumda, Derneğimiz kurucu üyelerinden, Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümünde Araştırma Görevlisi olan Dilek Aktaş ”Hızlı iyileşme protokollerinde hemşirenin rolü” konulu bir konferans verdi. Katılımcılar tarafından ilgiyle izlenen konuşmasında Ankara Atatürk EAH’de bir ekip halinde yaptıkları uygulamalara ve karşılaşılan sorunlara da değinen Aktaş, hemşirenin ERAS ekibinin değişmez bir parçası ve ERAS protokollerinde kilit elemanlardan biri olduğunu vurguladı.

ERAS İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisinde

Tübitak Ulakbim ve Türkiye Atıf Dizini’nde taranan dergilerden olan İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi 2018’in son günlerinde çıkardığı ek sayıyı tamamen ERAS’a ayırdı.     Derginin editörlerinden Prof. Dr. Abdurrahim Derbent’in özel gayretleri ile basılan ve hastanede çalışan hekimlerin yazdığı makalelerden oluşan bu önemli kaynak için sayın Derbent hocaya ERAS Türkiye Derneği olarak teşekkürlerimizi sunarız.     Dernek Başkanımız Dr. Haldun Gündoğdu da giriş yazısı olarak ”ERAS: tarihçe ve felsefesi” başlıklı bir makale yazarak derneğimizin bu tipteki bilimsel etkinliklere her zaman katkı ve destek vereceğini vurguladı.  

Perioperatif Eğilimler Anketi Başlıyor

Perioperatif sürecin ERAS protokollerine uygun olarak yönetilmesi ile ilgili veriler çoğaldı. Sağlık çalışanlarının konuya ilgisi de her geçen gün hızla artıyor. ERAS Türkiye Derneği olarak hazırladığımız bilimsel araştırmalar platformunun (ERAS-Network) lansmanı olarak düşündüğümüz bir anket çalışmasını duyurmanın mutluluğunu yaşıyoruz. Sağlık çalışanlarının perioperatif dönemdeki mevcut uygulamalarını ve ERAS protokollerine bakış açılarını dökümante etmeyi hedefleyen bu araştırmanın sonunda elde edilecek tüm veriler ankete katılanlarla paylaşılacaktır. Katılımcıların meslek ve branşlarına göre bazı modifikasyonlar yapılarak hazırlanan anketi doldurmak 8-10dk sürmektedir. Ankete katılmak için https://www.eras-network.org/register.php adresinde yer alan Üyelik Formunu doldurmanızı rica ederiz. Üyelik formunu doldurup, Başvur butonuna bastıktan sonra Perioperatif Eğilimler Anketi yanıtlamanız için ekranda açılacaktır. Ankete katılırken sisteme yaptırılacak kayıt sayesinde katılımcılar, daha sonra planlanacak bilimsel çalışmalardan haberdar olabilecek ve arzu ettiklerine katılabilecekleri gibi kendileri de platforma çalışma önerisinde bulunabileceklerdir.                                                                                                                                                                                        ERAS Derneği Yönetim Kurulu Başkanı                                                                                                                                                                                                              Haldun GÜNDOĞDU

Tıp Fakültesinde ERAS Dersi

Derneğimiz Yönetim Kurulu üyelerinden Mustafa Aksoy ve kurucu üyelerimizden Abdülkadir But’un gayret ve kararları ile Yıldırım Beyazıt Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD stajyer eğitim programı içine ERAS ile ilgili bir ders konuldu. Böylece doktor olma yolunda ilerleyen gençlere daha fakülte yıllarında ERAS konsepti anlatılmaya, tanıtılmaya, hatta sınavlarda sorulmaya başlandı. Bu karar ve uygulama nedeniyle başta anabilim dalı başkanı Prof. Dr. Abdülkadir But olmak üzere tüm öğretim üyelerine şükranlarımızı sunarız. Bildiğimiz kadarı ile bir ilk olan bu uygulamanın tüm tıp fakültelerinde ve özellikle de cerrahi bilim dallarında müfredata girmesini dileriz.

ERAS Isparta Bölgesel Toplantısı Yapıldı

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bilim Dalı ile Derneğimizin birlikte organize ettiği ”ERAS Bölgesel Toplantısı” 15 Eylül 2018 Cumartesi günü SDÜ Uygulama ve Araştırma Hastanesi Konferans Salonunda yapıldı. Dernek Başkanımız Haldun Gündoğdu konuşmasında ERAS’ın Türkiye ve Dünya’daki tarihçesinden ve ERAS’ın felsefesinden bahsetti. İkinci Başkanımız Neslihan Alkış ERAS’ın anesteziyi ilgilendiren ögelerini, bu konulardaki yenilikleri anlattı. Toplantının ikinci bölümünde çeşitli bilim dallarından öğretim üyeleri ERAS’ın spesifik ameliyatlarına yönelik ögelerini anlatarak, literatürden örnekler sundular. Son bölümde Neslihan hoca ERAS’ta ekip çalışması ve protokollerin implementasyonu ile ilgili bilgiler verdi ve geniş katılımlı bir tartışma yapıldı. Programın hazırlanmasında ve yapılmasında çok emeği geçen anabilim dalı başkanı Prof. Dr. Pakize Kırdemir ve öğretim üyesi Filiz Alkaya Solmaz’a ERAS Türkiye Derneği olarak çok teşekkür ederiz.

1. ERAS Kongresi Sunumlar ve Fotoğraflar

İlk kongremizde sunum yapan konuşmacılardan izin verenlerin sunumları ile kongre fotografları, ana sayfadaki "Bilimsel Toplantılar" menüsü altına yerleştirilmiştir. Sunumlara http://eras.org.tr/page.php?id=30, fotograflara ise http://eras.org.tr/page.php?id=31 linkleri yoluyla da ulaşmak mümkündür.

Kongremiz Avrupa ERAS Derneğinin Web Sayfasında

3 - 5 Mayıs tarihlerinde Ankara Sheraton Kongre Merkezinde gerçekleştirdiğimiz ilk kongremiz Avrupa ERAS Derneği web sayfasında haber olarak yer buldu. (http://erassociety.org/successful-first-eras-society-turkey-congress) Bütün Dünya’da her geçen gün daha da artan bir ivmeyle taraftar bulan ERAS konseptinin kurucularının oluşturduğu ERAS Society’nin resmi web sitesinde haber olabilen bir kongre yapabilmenin mutluluğunu yaşadığımız günlerin arkasından geleceğe yönelik sorumluluklarımızın da giderek arttığının farkındayız. Bu nedenle önümüzdeki döneme ait planlamalara başladık. Gelişmeleri web sayfamızdan olduğu gibi facebook ve twiter hesaplarımızdan da duyuruyor olacağız.  

İlk Kongremizi Başarı ile Tamamladık

Derneğimiz ilk kongresini 3 – 5 Mayıs 2018 tarihlerinde Ankara Sheraton Kongre Merkezinde 373 kayıtlı katılımcı ile gerçekleştirdi. 3 Mayıs günü saat 13.00’de açılış töreni ile başlayan kongre, 5 Mayıs saat 13.30 gibi tamamlandı. 5’i yabancı (Olle Ljungqvist, Henrik Kehlet, Medhat Shalabi, Angie Balfour, Imran Farid) toplam 49 oturum başkanı ve konuşmacının görev yaptığı oturumlara katılım kongre boyunca hep yüksek oldu. Kongre boyunca simultane tercüme yapıldı ve yabancı konuşmacılar tüm oturumlara katılarak sorularıyla ve katkılarıyla bilimsel düzeyin zenginleşmesine destek verdiler. Kongreden çok olumlu izlenimlerle ayrıldıklarını paylaştılar. Katılımcıların yoğun ilgisi nedeniyle koyu sohbetler aralarda bile devam etti. Kongre sırasında düzenlenen küçük bir törenle ERAS Society (Başkanı Olle Ljungqvist) ile ERAS Türkiye Derneği (Başkanı Haldun Gündoğdu) arasında bir işbirliği anlaşması imzalandı. Kardeş dernekler olarak birbirine bilimsel ve sosyal alanda destek vermeyi ve birçok konuda birlikte çalışmayı vaadeden bu anlaşma ileriye yönelik beklentileri çok yükseltti. Kongre boyunca oturumlar videoya alındı ve slaytlarla eşleştirme işlemleri tamamlandıktan sonra, izin veren konuşmacıların sunumlarını web sayfamızdaki özel bölümde izlemek mümkün olacak. Ayrıca kongreden çeşitli izlenimleri gösteren fotograflar da çok kısa süre içinde web sayfamızda yayımlanacak.    

ERAS Ögeler Uygulaması

ERAS kavramı ve protokolleri ile yeni tanışan sağlık çalışanlarına konu hakkında temel bilgiler vermeyi hedefleyen 3-5 dakikalık kısa videolardan oluşan ERAS Ögeleri mobil uygulamamız Apple Store ve Google Play'de indirilmek üzere hazırdır. Uygulamayı mobil cihazlarınıza ücretsiz olarak aşağıdaki adreslerden indirebilirsiniz. Android cihazlar için: https://play.google.com/store/apps/details?id=tr.com.pleksus.eras&hl=tr iOS cihazlar için: https://itunes.apple.com/us/app/eras-%C3%B6geleri/id1354864410?ls=1&mt=8

ERAS Protokolleri ve Perioperatif Nütrisyon Videosu

7 Şubat 2018 günü Nutricia firmasının karşılıksız ve koşulsuz katkılarıyla, Dr. Haldun Gündoğdu ve Dr. İsmail Gömceli tarafından gerçekleştirilen ”ERAS Protokolleri ve Perioperatif Nütrisyon” konulu canlı yayın ve sonrasındaki sorularla yanıtları içeren videoyu http://web.zboxstep.com/nutricia/nutricia07subat2018/video.php adresinde izleyebilirsiniz. Videoya dernek web sayfasındaki Bilimsel Toplantılar-Canlı Yayın Videoları butonlarını kullanarak da ulaşılabilir.

Muğla’da Cerrahlarla ERAS Toplantısı

Muğla ilinde Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD organizasyonu ile her ay yapılan ve il merkezi ile ilçelerdeki tüm cerrahların katıldığı toplantının bu aykine Dernek Başkanımız Haldun Gündoğdu konuşmacı olarak katıldı. Prof. Dr. Okay Nazlı’nın açış ve takdiminden sonra Dr. Gündoğdu birbiri ile bağlantılı 2 konuşma yaptı. İlkinde “Cerrahide Dogmalardan Kurtulabiliyor muyuz?” başlıklı konuyu aktardı. Katılımcılar sıklıkla araya girerek konuyla ilgili görüşlerini bildirdiler. Oldukça zevkli ve renkli geçen bu bölümün arkasından “ERAS ile Dogmaları Yıkmak” başlıklı konuşma ve ardından da onun tartışması yapıldı. Hemen hemen tüm katılımcıların kendi görüş ve deneyimlerini de aktardığı toplantı karşılıklı iyi dileklerin paylaşılması ile sona erdi. Toplantıya karşılıksız olarak destek veren ve Derneğimizin yol arkadaşlarından biri olan Nutricia firması da çok kısa bir sunu yaptı.

Öğretmenler Günü

24 Kasım Öğretmenler günü kutlu olsun.

İlk Bilimsel Etkinliğimiz Başarıyla Tamamlandı

Derneğimizin düzenlediği ilk bilimsel etkinlik olan “ERAS: Perioperatif Bakımda Bir Üst Basamak” başlıklı toplantı 7 Ekim 2017 günü Ankara Sheraton Kongre Merkezinde 172 katılımcı ile yapıldı. Çeşitli branşlardan hekimler, hemşirelerin yanı sıra diyetisyen ve eczacıların ilgi gösterdiği toplantıda ERAS konseptinin temelleri ve çeşitli bilim alanlarındaki uygulamaları ile ilgili konular konuşuldu. Çeşitli fakültelerin dekanları ve bazı özel hastane yöneticilerinin de katıldığı etkinliğe Derneğimizin yol arkadaşı olarak kabul ettiği firmalar da standları ile destek verdiler.

ERAS Derneği 1. Olağan Genel Kurulu Duyurusu

ERAS Derneği 1. Olağan Genel Kurulu,Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği dersliğinde yapılacaktır. Bu tarihte yeterli çoğunluk sağlanmaması durumunda Genel Kurul 23 Ağustos 2017 günü saat 15.30’da Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği dersliğinde toplanacaktır. Gündem aşağıda bilgilerinize sunulmuştur. Saygılarımızla. ERAS Derneği Geçici Yönetim Kurulu Gündem: 1. Açılış 2. Saygı duruşu ve İstiklal Marşı 3. Divan Başkanı ve Divan Kurulu’nun seçilmesi 4. Geçici Yönetim Kurulu faaliyet raporunun sunulması ve tartışılması 5. Mali raporun ve tahmini bütçenin sunulması ve tartışılması 6. Geçici Yönetim Kurulu’nun ibrası 7. Tahmini bütçenin onaylanması 8. Yönetim ve Denetleme Kurullarının seçilmesi 9. Dilekler

30 Ağustos Zafer Bayramı Kutlu Olsun

Büyük işleri yalnız büyük milletler yapar

ERAS protokollerinin temel ögeleri

Pek çok bilim alanına özel ERAS rehberleri geliştirildiği için burada sadece hepsinde ortak olan ögelere yer verilmiştir. Alana spesifik durumlar ve açıklamalar hakkında orjinal rehberlere başvurmak uygun olacaktır. Preoperatif İntraoperatif Postoperatif Hastanın bilgilendirilmesi Anestezi protokolü Nazogastrik sondanın kullanımı Prehebilitasyon     Preoperatif barsak temizliği Cerrahi kesilerin seçimi İdrar kateteri Preoperatif açlık İntraoperatif hipoterminin önlenmesi Kan şekeri yönetimi Beslenme durumunun değerlendirilmesi ve gerekliyse nütrisyonel destek Postoperatif bulantı ve kusmanın multimodal yönetimi Gastrointestinal motilitenin uyarılması Preoperatif optimizasyon Perioperatif sıvı yönetimi Postoperatif analjezi Anestezi öncesi medikasyon Drenlerin kullanımı Postoperatif beslenme Tromboemboli profilaksisi   Erken mobilizasyon Antimikrobial profilaksi   Taburcu Ameliyat yerinin hazırlığı   Takip ve sonuçların denetimi Hastanın bilgilendirilmesi Başına gelecekleri bilmeyen hasta mutlaka endişe yaşayacaktır. Bu nedenle hasta ilk karşılaşmada yazılı ve sözlü olarak bilgilendirilmelidir. Bu görüşme hastanın hastanede kalış süresi boyunca yaşayacakları hakkında detayları içermelidir ve mümkünse cerrah, anestezist ve hemşire tarafından yapılmalıdır. Ameliyat öncesi hazırlık, ağrı, oral gıda alımı ve erken mobilizasyon gibi kavramlar hastaya anlatılmalıdır. Burada önemli nokta hastanın sadece pasif olarak bilgilendirilmesi değil, tüm süreçte yükleneceği rolün anlatılmasıdır. Böylece hasta aktif rol alacak ve iyilik halinin önemli bir belirleyicisi olan anksiyeteyi daha az oranda yaşayacaktır. Preoperatif barsak temizliği Kolon cerrahisi öncesinde barsak hazırlığı uygulamaları uzun yıllardır geleneksel olarak devam etmektedir. Oysa yakın geçmişte yayınlanan meta-analizler kolon cerrahisi öncesi uygulanan barsak temizliğinin anastomoz kaçaklarını önleyici bir etkisi olmadığını aksine bu riski anlamlı oranda arttırdığını, üstelik özellikle yaşlı hastalarda ciddi sıvı elektrolit dengesizliklerine yol açtığını ortaya koymuştur. Bu nedenle, intraoperatif kolonoskopi planlanan hastalar dışında barsak temizliği yapılmamalıdır. Çok aşağı rektal anastomozlar için optimum rutinin belirlenmesi amacıyla daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Ancak, anastomozu korumak amacıyla bir saptırıcı ostomi açılacaksa, distal barsak temizlenmelidir. Kolon cerrahisi dışındaki majör ameliyatlarda barsak temizliği ise kontrendikedir. Preoperatif açlık yerine oral karbonhidrat yüklemesi Elektif cerrahi uygulamalarından önce hastanın gece yarısından başlayarak oral katı ve sıvı gıda alımının kesilmesi (Nil Per Os) uygulaması pulmoner aspirasyon olasılığını azaltmak amacıyla başlatılmış ve yakın geçmişe kadar uygulanmıştır. Ancak, son yıllarda bu uygulamanın iyilik halinde azalma ve başta ameliyat sonrası insülin direnci olmak üzere birtakım metabolik olumsuzluklara neden olduğunu kanıtlayan çok sayıda çalışma yayınlanmıştır. Ayrıca, 22 randomize kontrollü çalışmanın değerlendirildiği Cochrane derlemesi, sıvılar için ameliyat öncesi açlık döneminin 2 saate düşürülmesinin komplikasyonları arttırmadığına yönelik sağlam kanıtlar sunmaktadır. Bu çalışmalar ışığında birçok Kuzey Avrupa ülkesi ve Amerika’da preoperatif aç bırakma uygulamasına resmen son verilmiştir. Pek çok ülkede anestezi dernekleri artık anestezinin başlatılmasından önceki 2 saate kadar sıvı alımının serbest bırakılmasını ve bunun yanı sıra katı gıdalar için 6 saatlik bir açlığı önermektedir. Günümüzde geçerli olan uygulama ameliyattan altı saat öncesine kadar katı, iki saat öncesine kadar berrak sıvı gıdaların alımına izin verilmesidir. Ameliyat geçirecek hastalar, metabolik tokluk hali sağlanması için ameliyattan önceki gece yarısına kadar 800ml, ameliyattan 2–3 saat öncesinde de 400ml karbonhidrattan zengin sıvı gıda verilmelidir.  Bu uygulamanın ameliyat sonrası iyilik halini arttırdığı, insülin direncini azalttığı ve hastanede kalış süresinde anlamlı kısalma yaptığı gösterilmiştir. Bu uygulama cerrahi süreçte metabolik stresin azaltılması için yapılması gerekenlerin en başında gelmektedir. Tablo. ‘‘American Society of Anesthesiologists’’in preoperatif açlık önerileri Gıda Minimum açlık süresi (saat) Berrak sıvılar1 2 Anne sütü 4 Bebek maması 6 Hayvani süt 6 Hafif yemek2 6 1: Su, posasız meyve suyu, açık çay, katkısız kahve 2: Tost (yağdan fakir içerikli) ve çay, su, kahve Preoperatif beslenme Elektif büyük bir ameliyat geçirecek her hastanın beslenme durumu mutlaka değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede pek çok farklı yöntem kullanılabilirse de en fazla önerilenler sübjektif global değerlendirme (SGD) ve NRS-2002’dir. Vücut kitle indeksi de beslenme durumu hakkında bilgi verebilir. SGD-C veya NRS-2002 skoru 3’ün üzerinde çıkan hastalara preoperatif nütrisyon destek planlaması yapılmalıdır. Bu planlama klinik nütrisyon konusunda çalışan ekipler tarafından düzenlenmelidir ve ameliyat belirli süre (genellikle 7-10 gün yeterli olur) ötelenmelidir. Preoperatif optimizasyon Preoperatif kardiyo-pulmoner hazırlık konusunda son 30 yılda pek çok gelişme kaydedilmiş ve bunun sonucunda mortalite oranları aşağıya çekilebilmiştir. Ancak, obezite, diyabet, modern yaşam tarzı, hipertansiyon ve yaşlılık gibi nedenlerle komplikasyon oranlarında aynı başarı sağlanamamıştır. Bu anlamda başarı sağlamak için büyük ameliyat geçirecek bütün hastaların genel durumları en üst düzeye getirildikten sonra ameliyat edilmelidir. Son yıllarda postoperatif rehabilitasyon kavramı yerine preoperatif prehabilitasyon konusu geliştirildi. Ameliyattan 8 hafta önce sigara ve alkolün bırakılması, egzersiz programları, gerekli konsültasyonların yapılarak yandaş hastalıklardan doğabilecek riskin azaltılması ve benzer pek çok konuyu içeren hazırlık yapıldıktan sonra hasta ameliyat edilmelidir. Premedikasyon Opioidler, uzun süreli etkili sedatifler ve hipnotikler gibi uzun süreli etkili premedikasyonların yan etkileri hastanede kalma süresinde uzamaya neden olacak şekilde iyileşmeyi engellemektedir.Buna karşın kısa etkili anksiyolitikler iyileşmeyi veya hastanede kalma süresini uzatmamaktadır. Bu nedenle anestezi öncesi gereksiz premedikasyon uygulamalarından kaçınılmalıdır. Sadece, daha önceden bu tip ilaç kullanan hastalar psikiyatri konsültasyonu ile ilaçlarına devam edebilirler. Tromboemboli profilaksisi Meta-analizler subkütan düşük dozlu unfraksiyone heparin rejimlerinin kolorektal ameliyat geçiren hastalarda derin ven trombozu, pulmoner emboli ve mortaliteyi azaltmada etkili olduğunu göstermiştir. Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) ile unfraksiyone heparini karşılaştıran meta-analizlerde, etkinlik veya kanama riskinde farklılık saptanmamıştır. Günde bir defalık dozajı ve heparin kaynaklı trombositopeni riskinin daha az olması nedeniyle LMWH tercih edilmektedir. Antiagregan ilaçlar ve intravenöz dekstran derin ven trombozunun profilaksisi için daha az etkili olmasına karşın, pulmoner embolinin önlenmesinde etkili olabilir. Yan etki profilleri nedeniyle, sadece LMWH ve unfraksiyone heparinin kontrendike olduğu yüksek risk altındaki hastalara önerilebilir. LMWH uygulanan hastada sürekli epidural analjezinin güvenilirliği hakkında yeterli kanıt yoktur. LMWH’nin profilaktik dozları bir epidural kateterin takılmasından önce ve çıkarılmasından sonra en fazla 12 saat içinde verilmelidir. Nonsteroid anti-enflamatuvar ilaçlar ve LMWH’nin eşzamanlı kullanımı güvenli kabul edilmesine karşın, potansiyel bir epidural hematom riskinden bahsedilmektedir. Koagülasyonu etkileyen diğer faktörlere dikkat edilmelidir ve gereken durumlarda alternatif tromboprofilaksi yöntemleri (tromboemboli önleyici çoraplar, vb) kullanılmalıdır. Antimikrobial profilaksi Antibiyotik profilaksisi yerel ve üniversal rehberlere uygun olarak ve cilt kesisinden önce yapılmış olmalıdır. Tek doz yeterli olmakla birlikte 3 saatten uzun süren ameliyatlarda intraoperatif olarak tekrarlanması önerilir. Yeni antibiyotik jenerasyonları proflaksi amaçlı kullanılmamalıdır, enfeksiyöz komplikasyonlar için saklanmalıdır. Anestezi protokolü Uygulanacak cerrahi girişime göre en uygun anestezi yöntemi ile ilgili kesin bir bilgi olmamakla beraber, kısa etkili ajanların kullanılması rasyonel görünmektedir. Uzun etkili intravenöz opioidler (morfin sülfat, morfin hidroklorür, fentanil sitrat) yerine kısa etkili ajanlar (propofol, remifentanil hidroklorür) kullanmak, böylece proaktif iyileşmenin ameliyattan hemen sonra başlamasına izin vermek mantıklıdır. Kolon ameliyatlarında şiddetle önerilen midtorasik epidural anestezinin iki faydası olacaktır. Birincisi postoperatif dönemde daha düşük morbidite ile yeterli analjezinin sağlanmasıdır. İkincisi ise, midtorasik epidural blokaj adrenal bezlerde de blokaj yapacağından travmaya metabolik endokrin cevabı azaltacak olmasıdır. Böylece stres hormonlarının salınımı azalacak, postoperatif ileus süresi kısalacak ve postoperatif insülin direnci düşecektir. Sonuç olarak hastanın yaşayacağı metabolik travmanın şiddeti düşmüş, iyilik hali artmış ve hastanede kalış süresi azaltılmış olacaktır. Epidural anesteziye ait hematom, apse veya nörolojik hasar oluşma riski % 0,01 - 0,6 arasında olmasına rağmen, bu olasılık mutlaka göz önünde tutulmalıdır. İdeal anestezi ve analjezi sağlamak amacıyla kolon cerrahisi için en uygun yükseklik T 6–11 aralığıdır. Nörolojik komplikasyonlardan kaçınmak için kateter hasta uyanıkken yerleştirilmelidir. Ameliyat sırasında blokaj, sürekli lokal anestezik infüzyonu (örn. %0.1 - 0.25 bupivakain hidroklorür, veya %0.2 ropivakain hidroklorür) ve ilave olarak 4 - 10 mL/saat ile düşük bir opiat dozu (örn. 2.0-μg/mL fentanil sitrat veya 0.5 ila 1.0-μg/mL süfentanil sitrat) verilerek sağlanabilir. Küçük dozlardaki epidural opioidler analjezi sağlamada epidural lokal anestezikler ile sinerjik olarak hareket etmektedir. Torasik epidural infüzyona epinefrin ilavesi (1.5 - 2.0μg/mL) analjeziyi arttırmaktadır. Sonuç olarak, protokolde önerilen uygulama midtorasik epidural blokaj ve beraberinde kısa etkili anesteziklerle ameliyatın gerçekleştirilmesi ve postoperatif dönemde de midtorasik epidural kateter yolu ile analjezinin sağlanmasıdır. Cerrahi kesilerin seçimi Abdominal cerrahide kullanılan transvers veya eğri kesilerin longitidunal insizyonlara göre postoperatif ağrı ve pulmoner disfonksiyon açısından daha avantajlı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Ancak, birçok cerrah eksplorasyon avantajları nedeniyle longitidunal insizyonları tercih etmektedir. ERAS protokollerine göre kesinin şekli ile ilgili bağlayıcı bir unsur olmamakla birlikte, mümkün olan en kısa kesinin kullanılması gerekmektedir. Nazogastrik tüp kullanımı 22 yıl önceki bir meta-analiz, nazogastrik tüpü olmayan hastalarda ateş, atelektazi ve pnömoni daha az olduğundan, kolorektal cerrahiden sonra rutin nazogastrik dekompresyondan kaçınılması gerektiğini göstermiştir. 5000’den fazla hastayı içeren 33 çalışmanın irdelendiği yakın tarihli bir Cochrane meta-analizi24 bunu doğrulamış ve aynı zamanda, nazogastrik dekompresyondan kaçınıldığında, hastaların barsak fonksiyonunun daha erken geri döndüğünü vurgulamıştır. Nazogastrik tüpün olması hastanın oral beslenmesini de geciktirir. Trakeal intübasyon sırasında mideye hava dolması gibi nadir durumlar dışında kolon cerrahisinde nazogastrik sondanın kullanım alanı yoktur. Ameliyat sırasında yerleştirilmiş bile olsa ameliyat sonunda çıkartılmalıdır. İntraoperatif hipoterminin önlenmesi Hipotermi sempatik deşarjı ve travmaya metabolik endokrin yanıtı uyararak ve koagülasyon sistemlerini bozarak kanamayı artırabilir. Bazı çalışmalarda ısıtma örtüsü kullanarak normoterminin korunmasının yara enfeksiyonlarını, kardiyak komplikasyonları, kanamayı ve transfüzyon gerekliliğini azalttığı gösterilmiştir. Sistemik ısıtmaya preoperatif başlayıp, ameliyatta devam edip, postoperatif 2 saate kadar uzatmak ek faydalar sağlayabilir. Postoperatif bulantı ve kusmanın multimodal yönetimi Postoperatif bulantı ve kusma hastanın erken dönemde oral alımını da kısıtlayacağı için mutlaka önlenmelidir. Bu amaçla antiemetiklerin kullanılmasının yanı sıra, özellikle ameliyat esnasında kusmayı uyaran ajanların kullanılmasından da kaçınılmalıdır. Postoperatif bulantı ve kusma için risk faktörleri kadın olmak, sigara içmeme, hareket rahatsızlığı öyküsü (veya postoperatif bulantı, kusma anemnezi) ve postoperatif opioid uygulamasıdır. Orta derecede risk (2 faktör) altındaki hastalar, başlangıçta deksametazon sodyum fosfat veya operasyonun sonunda serotonin reseptörü antagonisti ile profilaksi almalıdır. Yüksek riskteki hastalar (3 faktör), ameliyatın başında 4 - 8 mg deksametazon sodyum fosfat, ameliyatın sonlandırılmasından 30 - 60 dakika önce serotonin reseptörü antagonistleri veya droperidol veya 25 - 50 mg metoklopramid hidroklorür ile desteklenmiş, propofol ve remifentanil ile genel anestezi almalıdır. Perioperatif sıvı yönetimi Abdominal cerrahide geleneksel perioperatif intravenöz sıvı rejimleri ile hastalar ameliyat gününde 3.5 - 7 L, takip eden 3 - 4 gün boyunca 3 L’den fazla sıvı alabilir. Bu duruma bağlı 3 - 6 kg’lik ağırlık artışı olabilmektedir. Bu uygulamalar normal gastrointestinal fonksiyonun geri dönmesini geciktirebilir, yara ve anastomoz iyileşmesini bozabilir ve doku oksijenasyonunu etkileyebilir. Böylece uzun süre hastanede kalmaya neden olur. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda ortaya çıkan kanıtlar aşırı yükleme ve sıvı alımını kısıtlamanın postoperatif komplikasyonları önemli oranda azalttığına ve hastanede kalma süresini kısalttığına ve bu nedenle önerilmesi gerektiğine işaret etmektedir. Modern sıvı tedavisi anlayışında, hastayı dehidrate bırakmayacak kadar sıvı infüzyonu yeterli görülmektedir. Postoperatif intravenöz sıvı uygulamasını sınırlamanın en iyi yolu, intravenöz infüzyonları erken kesmek ve hemen oral sıvılara başlamaktır. Burada hedef ameliyattan sonraki ilk gün olmalıdır. Buna göre hastaya postoperatif 2 saatten sonra oral sıvı verilmeye başlanmalı ve ameliyat günü en az 800ml alması sağlanmalıdır. Oral sıvı alımı arttıkça parenteral sıvı miktarı azaltılmalıdır. İntraoperatif ve erken postoperatif erken dönemde özellikle epidural blokaja bağlı gelişebilecek hipotansiyonla mücadelede bile sıvı yerine vazopresör ajanların kullanılması önerilmektedir. Yüksek riskli hastalarda kalp debisinin ölçülerek hidrasyonun yapılabilmesi için transözefageal Doppler ultrasonografi uygun bir yol gösterici olabilir. Karın drenleri Elektif karın cerrahisinde dren kullanımının ameliyat sonuçlarına olumlu katkısını gösteren güncel bir çalışma yoktur. Bunun yanında dren varlığı hastanın mobilizasyonunu azaltmaktadır. Ayrıca, dren kullanımının anastomoz kaçakları üzerine etkisi olmadığı da gösterilmiştir. Bu nedenlerle drenlerin rutin kullanımından kaçınılmalıdır. Diğer sistem cerrahilerine ait rehberler de drenlerin gereksiz kullanımını kısıtlayan öneriler içermektedir. Üriner kateterler Mesane sondası üriner enfeksiyon ve mobilizasyonu kısıtlaması gibi dezavantajları nedeniyle erken dönemde alınmalıdır. Ancak, epidural blokaj sonucu idrar retansiyonu olasılığı artacağından, blokaj devam ettiği sürece sondanın tutulması gerekmektedir. Geniş pelvik diseksiyon yapılan ameliyatlarda üriner kateter yerine suprapubik kateterizasyon tercih edilmelidir. Glukoz düzeyi yönetimi ERAS protokolleri uygulandığında kan glukoz düzeylerinin yönetimi daha kolay olur. Pek çok öge ile hem metabolik stres ve hem de postoperatif insülin direnci minimalize edildiği için çok az hastada kontrolü güç hiperglisemi ile karşılaşılır. Diabetik hastalar preoperatif olarak iyi hazırlanmalı ve postoperatif dönemde de yakın izlenmelidir. Birçok rehberde önerildiği gibi, kan şekeri düzeyini 140-180 mg/dL dolaylarında tutmak hedeflenmelidir. Gastrointestinal motilitenin uyarılması Abdominal cerrahiden sonra geç taburcu olmanın temel nedeni olan postoperatif ileusun önlenmesi ERAS protokollerinin esas amacıdır. Postoperatif ileusun azaltılması veya tedavi edilmesinde şu anda hiçbir prokinetik ajan etkili olmamasına karşın, birçok başka müdahale başarılı olmuştur. Midtorasik epidural analjezi, intravenöz opioid analjeziyle kıyaslandığında, postoperatif motilite bozukluğunun önlenmesinde oldukça etkilidir. Ameliyat sırasında ve sonrasında aşırı sıvı yüklemesi gastrointestinal fonksiyonu bozmaktadır, bundan kaçınılmalıdır. Postoperatif erken dönemde gastrointestinal motilitenin uyarılması ve belki daha da önemlisi motiliteyi olumsuz etkileyecek ajanların kullanılmaması erken enteral beslenmenin sağlanabilmesi için şarttır. Bu amaçla epidural analjezi, opiadlardan ve aşırı hidrasyondan kaçınılması ve 2x1 gr/gün oral magnezyum oksid kullanılması gerekmektedir. Ayrıca, açık cerrahi ile kıyaslandığında laparoskopik yapılan ameliyatlarda barsak fonksiyonu daha erken geri döner ve oral diyet alımı daha hızlı bir şekilde sağlanır. Postoperatif analjezi Meta-analizler, hem açık hem de laparoskopik cerrahide ameliyattan sonraki 2 - 3 gün boyunca opioidler ile veya sürekli epidural lokal anestezik ile optimum analjezi sağlandığını göstermiştir. İntravenöz opioidler verildiğinde, aynı etkinlikte analjezi sağlamamaktadır ve epidural lokal anestezik tekniklere kıyasla cerrahi stres yanıtı üzerine daha düşük düzeyde faydalı etkiye sahiptir. Epidural blokajın uygulanmasından sonra splanknik sahanın perfüzyonu, kardiyak debide ve ortalama arteriyel basınçta bazı değişiklikler olmaktadır. Bu nedenle, kan basıncını dengelemek üzere vazopressörler düşünülmelidir. Kalp yetmezliği durumunda, kolon kan akımını iyileştirmek için yeterli bir prelod gerekir ki bunun için pozitif inotroplar zorunludur. Düşük doz noradrenalin ve dobutamin hidroklorür splanknik sahanın perfüzyonu için zararlı değildir. Ameliyattan sonraki ilk iki gün epidural kateter yoluyla devamlı analjezik infüzyonu ve buna ek olarak 4mg/gün parasetamol rutin olarak kullanılmalıdır. Eğer bu protokol yetersiz kalırsa aralarda nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar eklenebilir. Epidural kateterin çekilmesine yakın dönemde rutin analjezik olarak nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar başlanmalı ve taburcu olduktan sonra da ihtiyaç halinde kullanılmalıdır. Postoperatif beslenme Erken enteral veya oral beslenme ile konservatif oral gıda alımını karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar, elektif gastrointestinal rezeksiyondan sonra hastaları aç tutmanın hiçbir avantajı olmadığı sonucuna varmaktadır. Erken besleme hem enfeksiyon riskini hem de hastanede kalma süresini azaltmıştır ve yüksek bir anastomoz kaçağı riski oluşturmamıştır. Ancak, erken beslenen hastalarda kusma riski artmıştır ve multimodal motilite tedavisi eklenmediğinde, şişkinlik, pulmoner fonksiyonda bozukluk ve mobilizasyonda gecikme gibi sorunlar görülmüştür. Hastalar ameliyattan sonraki ikinci saatte oral sıvı, dördüncü saatte katı gıda almaya teşvik edilmelidir. Yeterli oral beslenme sağlanıncaya kadar oral nütrisyon solüsyonlarıyla destek verilmelidir. Beslenme durumunda bozukluk nedeniyle preoperatif nütrisyon desteği verilen hastalarda (özellikle kanserli hastalarda) ameliyat sonrası destek en az 8 hafta devam etmelidir. ERAS programlarında, ideal enerji ve protein alımına erişmek üzere oral beslenme ürünleri operasyondan önceki gün ve operasyondan sonraki en az ilk 4 gün boyunca başarılı bir şekilde kullanılmıştır. Kombinasyon halinde kullanıldığında preoperatif oral karbonhidrat yüklemesi, epidural analjezi ve erken enteral beslenmenin, hiperglisemiye neden olmadan uygun nitrojen dengesi sağladığı gösterilmiştir. Erken mobilizasyon Ameliyat sonrası yatak istirahatı uzadıkça insülin rezistansı artar, kaslarda zayıflama ve kas kütlesi kaybı gelişir. Bunun yanı sıra pulmoner fonksiyonlarda bozukluk olur ve tromboemboli riski artar. Epidural analjezi birçok açıdan önemli olduğu gibi erken mobilizasyonda da kilit rol oynamaktadır. Hastanın ağrısının kesilip hareket edebileceği fiziksel şartların sağlanması hedeflenmelidir. ERAS protokolüne göre, hastanın ameliyat günü 2 saat, takip eden günlerde ise taburcu olana kadar günde 6 saat yatak dışında kalması sağlanmalıdır. Hastaneden çıkış Hastanın eve taburcu planı başvuru anında yapılmalı ve hastaya tam olarak anlatılmalıdır. Hasta, bu plandaki olası aksama sebeplerinden ve sürelerinden mümkün olduğunca haberdar edilmelidir. Protokol gereği hastaneden çıkış için şu ölçütler sağlanmalıdır: Yeterli ağrı kontrolünün sağlanması, İntravenöz sıvı ihtiyacının ortadan kalkmış olması, Hastanın tek başına, ameliyat öncesindeki kadar mobilize olabilmesi, Hastanın eve dönmek için istekli olması. Takip Eve gönderilen hastalar 24 – 48 saat sonra telefon ile aranmalı ve durumları öğrenilmelidir. Herhangi bir sorun yaşanmazsa, postoperatif 7 – 10. günlerde yaranın kontrolü ve dikişlerin alınması için davet edilmelidir. Bu dönemde patoloji raporu da hazırlanmış olacağından, gerekiyorsa ilave onkolojik tedavi planlanmalıdır. Eve çıkarılan hastaların %1 – 3‘ünde anastomoz kaçağı veya başka bir majör komplikasyon gelişeceği aklıda tutulmalı ve her şikayet mutlaka dikkatle incelenmelidir. Sonraki görüşme postoperatif 30. gün telefon ile yapılabilir.  Sonuçların denetimi Klinik sonucu belirlemek ve protokolün başarılı şekilde uygulanmasını sağlamak için sistemik bir denetim zorunludur. Sonuçlar istenen kalite standartlarına erişemezse, başarısız uygulama ile uygulanan protokolden istenen etkinin elde edilmemesi arasında ayırım yapmak önemlidir. Benzer protokoller ve aynı kayıt yöntemlerini kullanan başka merkezlerle karşılaştırma yapmak gerekmektedir.

ERAS :

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) postoperatif sonuçları iyileştirmek için multimodal, perioperatif müdahaleler konseptini tanımlamak amacıyla kullanılan terimdir.